2019年12月11日，普外科收治一例多發(fā)傷患者，患者，男性，31歲，不慎從高處墜落致全身多處疼痛、流血就診我院急診科，急診CT示左側(cè)液氣胸、肺挫傷，多發(fā)肋骨骨折、右側(cè)肩胛骨骨折。腹部實(shí)質(zhì)臟器未見明確異常，少量液氣腹，盆腔積液或積血。腰1-4右側(cè)橫突骨折。腹部B超：腹腔積液，左腎包膜回聲欠清晰。急診請(qǐng)胸外科、骨科、普外科會(huì)診，我科會(huì)診后考慮患者病情復(fù)雜，收治我科處理。楊清波主任查看病人后考慮不排除十二指腸損傷，病情復(fù)雜，組織麻醉科、胸外科、消化內(nèi)科、骨二科會(huì)診，協(xié)助制定治療方案。經(jīng)多科室討論后決定多科室同臺(tái)手術(shù)，考慮肺有挫傷，麻醉科建議胸外科先行胸腔閉式。術(shù)中第9肋骨完全離斷刺破肺臟，破口約3.0cm，行肺修補(bǔ)術(shù)，肋骨骨折復(fù)位固定、胸腔閉式引流術(shù)。術(shù)畢我科接手術(shù)，術(shù)中見右側(cè)腹直肌完全離斷。

進(jìn)腹后見十二指腸降部前外側(cè)壁破裂，破裂到管徑三分之二，長度達(dá)8cm，黏膜外露，破裂口不規(guī)則，內(nèi)側(cè)壁胰腺未見損傷，按照美國創(chuàng)傷外科學(xué)（AAST）會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，已達(dá)三級(jí)。單純修補(bǔ)張力較大，術(shù)后發(fā)生腸漏風(fēng)險(xiǎn)較高。

    按照十二指腸損傷治療處理規(guī)范需行胰十二指腸切除、十二指腸憩室化、十二指腸-空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù)，考慮患者年級(jí)輕，家庭頂梁柱，如行十二指腸創(chuàng)傷較大，術(shù)后生活影響較大，長時(shí)間難以恢復(fù)勞動(dòng)，另外十二指腸內(nèi)側(cè)壁未見明顯損傷，十二指腸乳頭完整，有膽汁流出，決定行十二指腸單純修補(bǔ)術(shù)+胃造口術(shù)+空腸營養(yǎng)性造口術(shù)+腹腔引流術(shù)；按預(yù)期請(qǐng)消化內(nèi)科何朝暉主任臺(tái)上會(huì)診，與何主任協(xié)商后，行開腹ERCP，行膽總管支架內(nèi)引流+胰管支架內(nèi)引流術(shù)

術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，各引流管未見明顯液體引出后，相繼予以拔出。

   十二指腸介于胃與空腸之間，緊貼腹后壁，是小腸中長度最短、管徑最大、位置最深且最為固定的小腸段，位置較隱蔽，相對(duì)保護(hù)良好，因此，十二指腸損傷是罕見的，占腹部損傷不到 5%。十二指腸損傷主要分為開放性、閉合性和醫(yī)源性損傷，在國外以開放性損傷為主，在國內(nèi)以閉合性損傷為主。

    臨床上十二指腸常損傷缺乏典型的癥狀和體征，極易漏、誤診，而十二指腸的早期診斷和及時(shí)治療又是十二指腸預(yù)后主要影響因素。十二指腸損傷主要以手術(shù)治療為主，手術(shù)方式較多，主要分為單純修補(bǔ)術(shù)、損傷腸段切除端端吻合、十二指腸憩室化、十二指腸-空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)等為主，單純修補(bǔ)適用于AAST分級(jí)1~2級(jí)，損傷時(shí)間小于 10 小時(shí)，以十二指腸裂口較小，邊緣整齊，血運(yùn)良好，損傷時(shí)間較短，修補(bǔ)后不至于引起十二指腸狹窄者，而AAST分級(jí)3~5則需要根據(jù)受傷部位、損傷程度情況選擇手術(shù)方式。損傷腸段切除端端吻合 ：原則上適用于十二指腸第三、四段損傷（損傷分級(jí) 2、3 級(jí)）較嚴(yán)重不適合行修補(bǔ)術(shù)時(shí)，損傷在 24 h 內(nèi)，損傷創(chuàng)面整齊，斷端無缺損，游離斷端后無缺血表現(xiàn)者；十二指腸憩室化：可將嚴(yán)重?fù)p傷的十二指腸與胃腸道隔離，使胃內(nèi)容物、膽汁、小腸內(nèi)容物不再通過十二指腸，給損傷的十二指腸處于一個(gè)低壓和化學(xué)物質(zhì)刺激相對(duì)少的狀態(tài)，以利十二指腸創(chuàng)傷部位的愈合，適用于嚴(yán)重的十二指腸胰腺復(fù)合傷；十二指腸-空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù)：適用于十二指腸缺損較大、裂傷邊緣組織有嚴(yán)重挫傷和水腫，或損傷>24 h 但局部感染不甚嚴(yán)重者。該術(shù)式簡便可靠，空腸與十二指腸吻合口無張力，能夠轉(zhuǎn)流十二指腸腸液，使腸腔減壓，且空腸血運(yùn)較好，愈合快，腸瘺發(fā)生率低。

本例患者對(duì)當(dāng)時(shí)墜落受傷經(jīng)過不清楚，臨床癥狀不典型，急診CT沒有典型的十二指腸周圍滲出積液的表現(xiàn)，楊清波主任憑借豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)診斷，及時(shí)手術(shù)治療，挽救了患者生命，改善了術(shù)后生活質(zhì)量,在普外科劉紅菊護(hù)長帶領(lǐng)下以優(yōu)質(zhì)護(hù)理為患者順利康復(fù)提供了保障。（普外科吳曰清供稿）